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Por la Lcda. Ginnell Torres Adrover
Abogada en derecho de salud (Maceira Zayas LLC)

En el debate público se repite, con notable ligereza, que Puerto Rico «recibió más dinero para Medicaid» y que, como consecuencia, el gobierno decidió aumentar los pagos a los médicos. Esa narrativa, tiene varias inexactitudes. A manera de ejemplo, confunde dos programas distintos, Medicare y Medicaid y, más importante aún, ignora disposiciones contenidas en el Consolidated Appropriations Act, 2023 («CAA-2023»)¹.

Conviene comenzar por la distinción fundamental entre Medicare y Medicaid. Medicare es un programa federal de seguro de salud administrado directamente por el gobierno federal, dirigido principalmente a personas mayores de 65 años y a ciertos individuos con discapacidad². Su financiamiento y estructura normativa son federales y uniformes. Medicaid, en cambio, es un programa conjunto federal-estatal o territorial, en el caso de Puerto Rico, diseñado para proveer cobertura médica a personas de bajos recursos³. Aunque opera bajo parámetros federales, su administración cotidiana recae en cada jurisdicción. La diferencia adquiere particular relevancia en Puerto Rico, donde Medicaid no se financia bajo el mismo modelo que en los estados de la Unión. A diferencia de estos, e inclusive otros territorios, Puerto Rico está sujeto a un tope anual ("cap")⁴ en la cantidad de fondos federales que puede recibir para su programa Medicaid, lo que introduce una restricción estructural⁵. Por disposición expresa de la Ley del Seguro Social⁶, el pareo federal aplicable a nuestra jurisdicción está limitado estatutariamente a un máximo de 55%, a diferencia del modelo de pareo abierto que rige para los estados. A ello se le suma el tope anual de fondos federales para el programa, lo que configura un esquema de financiamiento estructuralmente restringido y explica la vulnerabilidad presupuestaria que históricamente ha marcado al programa Medicaid en la Isla⁷.

En ese contexto normativo es indispensable leerse el Consolidated Appropriations Act del 2023. Esta ley federal, aprobada por el Congreso en diciembre de 2022, incluyó disposiciones específicas para Puerto Rico⁸. Entre otras medidas, brindó hasta el año fiscal 2027 un pareo federal de 76% para el programa Medicaid del territorio y aumentó los topes anuales de fondos federales asignados⁹. Además, incluyó la creación de una asignación adicional de aproximadamente $300 millones anuales, condicionada expresamente al cumplimiento de ciertos requisitos federales¹⁰.

Aquí es donde se desvirtúa el relato simplificado de que «nos dieron más dinero y se decidió pagar más». El CAA-2023 no otorgó fondos adicionales de libre disposición. El Congreso condicionó esa asignación a que Puerto Rico a cambio de que este, implementara un mecanismo formal que garantizara un nivel mínimo de pago a ciertos proveedores bajo Medicaid, equivalente al 75% de las tarifas de Medicare Parte B aplicables en la Isla¹¹. En términos jurídicos, el aumento en los pagos no fue el punto de partida; fue la condición impuesta para que los fondos adicionales pudieran activarse. El diseño requerido no consistía meramente en ajustar tarifas administrativas de forma unilateral. La ley exigía la implementación de un directed payment arrangement¹² dentro del modelo de cuidado dirigido managed care¹³, sujeto a aprobación federal por los Centers for Medicare & Medicaid Services («CMS»)¹⁴. Ese mecanismo debía estructurarse de manera actuarialmente sólida y conforme a las regulaciones federales que gobiernan los pagos en programas Medicaid administrados mediante aseguradoras contratadas. Solo mediante la adopción y validación de ese esquema era posible acceder a la asignación adicional. En ausencia de cumplimiento, los fondos no se liberaban¹⁵.

Por lo anterior, resulta incorrecto presentar el aumento en los pagos a ciertos médicos como una política discrecional del gobierno local financiada con dinero federal adicional. El flujo de fondos estuvo atado a una obligación normativa específica. No se trató de una liberalidad administrativa ni de un acto voluntario de expansión tarifaria, sino de una condición legislativa impuesta por el Congreso de los Estados Unidos. El incentivo fiscal estuvo diseñado precisamente para forzar una corrección en la histórica brecha entre los pagos de Medicaid en Puerto Rico y los estándares comparables de Medicare.

En momentos en que distintos sectores — públicos y privados — trabajan para lograr la extensión de estos fondos y evitar las consecuencias que su pérdida tendría en los servicios de salud y en la industria médica de Puerto Rico, es necesario partir de datos correctos. Porque cuando el debate se nutre de información incompleta, se producen confusiones como la de quienes, al ver que a nivel federal se recortan fondos de Medicaid por razones de fraude, desperdicio y abuso, miran hacia Puerto Rico y cuestionan que aquí se esté aumentando el pago a proveedores — como si se tratara de lo mismo. No lo es. Son debates paralelos que responden a realidades distintas. Lo que ocurrió en Puerto Rico fue el cumplimiento de una condición impuesta por el propio Congreso, pensada para una jurisdicción con particularidades que no admiten comparaciones con los estados. Somos una Isla con un tope federal de financiamiento, un sistema de salud bajo presión constante y una fuga de médicos real, que logró mitigarse con el referido aumento.

NOTAS

¹ Consolidated Appropriations Act, 2023, Pub. L. No. 117-328, 136 Stat. 4459 (2022). Véase, además, Congressional Research Services, Consolidated Appropriations Act, 2023 (P.L 117-328): Medicaid and Chip Provision, October 24, 2023, Pág. 4.
² 42 U.S.C. §§ 1395–1395lll.
³ Id. En 42 U.S.C. § 1396.
⁴ En el contexto de Medicaid para Puerto Rico, el término correcto es federal funding cap, es decir, un tope estatutario anual en la cantidad de fondos federales que puede recibir el territorio bajo 42 U.S.C. § 1308(g). Es decir, Cap se define como el límite máximo permitido por ley.
⁵ Congressional Research Services, Legislative History of Medicaid Financing for the Territories, Junes 22, 2023. Véase, además, 42 U.S.C. § 1308(g).
⁶ Social Security Act § 1905(b), en 42 U.S.C. § 1396d(b).
⁷ Id. § 1108 (g) en 42 U.S.C. § 1308(g).
⁸ Pub. L. No. 117-328, div. FF, tit. V, § 5101(a), 136 Stat. 4459 (2022), (amending 42 U.S.C. § 1308(g)).
⁹ Id. Véase, además, Congressional Research Services, Legislative History of Medicaid Financing for the Territories, Junes 22, 2023.
¹⁰ 42 U.S.C. § 1308(g)(2)(A) (as amended by CAA-2023).
¹¹ Id.
¹² Metodología de pago impuesta por el estado dentro del sistema de Medicaid administrado por aseguradoras, mediante la cual se establece cuánto o cómo deben pagarse ciertos servicios, previa aprobación de CMS.
¹³ Entidad que celebra contrato con el estado para proveer servicios de Medicaid bajo un sistema de pago capitado y que asume riesgo financiero.
¹⁴ Agencia federal adscrita al U.S. Department of Health and Human Services encargada de la administración, supervisión y reglamentación de los programas Medicare y Medicaid a nivel nacional. Véase, 42 U.S.C. § 1302 y 42 U.S.C. § 1395kk.
¹⁵ 42 U.S.C. § 1308(g)(2).

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