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La recondideración legislativa del Proyecto de la Cámara 302, podría impactar la coordinación de servicios médicos en aquellos casos en que la persona cuente con más de un plan médico.

El proyecto de ley, de la autoría de la representante Lydia R. Méndez y el Presidente de la Cámara, Rafael Hernández Montañez, ya había sido aprobado por la Asamblea Legislativa y enviado a la consideración del Primer Ejecutivo.

Sin embargo, la Cámara de Representantes solicitó la devolución de la medida para su reconsideración y enmiendas al lenguaje final. En el último día de aprobación de medidas para la última sesión ordinaria del presente cuatrienio, se está aprobando la reconsideración de la misma.

La medida legislativa enmienda la  Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente a los fines de proveer alternativas para que el paciente, asegurado o consumidor pueda presentar querellas administrativas y,  el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico a los fines de establecer que la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes. Además, se disponen cuáles serán los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes.

Por último, se requiere la redacción de un Reglamento y  que una vez concluido el proceso de redacción del Borrador del Reglamento, el mismo sea remitido a las Secretarías de la Cámara de Representantes y del Senado de Puerto Rico para su revisión y análisis pertinente.

Descarga la medida

En Puerto Rico existen  personas que se encuentran cubiertas por dos o más seguros o planes de salud. Como parte de las disposiciones de las pólizas de seguro y planes de salud, es estándar en la industria la cláusula de coordinación de beneficios que sigue la Ley Modelo promovida por la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) y la regla de Medicare as Secondary Payer expedida por el Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).

Según expone la medida, actualmente, existen discrepancias entre si son los proveedores de servicios de salud los que deben hacer la coordinación de servicios o si son las aseguradoras, las organizaciones de servicios de salud o las organizaciones para el mantenimiento de la salud quienes deben hacer los mismos.

El problema actual en esta controversia reside en que, al no aceptar el proveedor la coordinación de beneficios, el paciente muchas veces se ve en la obligación de pagar los deducibles, coaseguros y copagos, para que entonces sea el propio paciente el que solicite el reembolso al asegurador.

Con estas enmiendas se promueve que el asegurado, beneficiario o suscriptor tenga la obligación de dar al proveedor de servicios la información sobre todos los seguros de salud que posee y sea el proveedor  quien coordine los beneficios entre los distintos planes o seguros de salud que cubren a la persona.

El proveedor de servicios podrá hacer la coordinación de beneficios de forma electrónica cumpliendo con la Regla de Códigos y Transacciones bajo la Ley Federal Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) o en papel.

Además, se clarifica en el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico que en aquellos casos en que la persona cubierta o asegurado esté cubierto bajo 2 o más planes médicos, la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes.

En caso de que el paciente esté suscrito en un plan de salud privado y a su vez en el Plan de Salud del Gobierno, el plan gubernamental será siempre el plan secundario, lo cual redunda en beneficios para el erario público.

La Legislatura incluyó enmiendas en sala al texto en el proceso de reconsideración de la medida para su re-envío a la consideración del gobernador Pedro R. Pierluisi.