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Por Daniel Rivera Vargas

El Tribunal Supremo de Puerto Rico resolvió que los límites de responsabilidad dispuestos en la Ley de los Centros Médicos Académicos Regionales de Puerto Rico no son extensivos a las aseguradoras.

Asimismo, en la opinión mayoritaria del caso 2025 TSPR 96, con la firma de la jueza Camille Rivera Pérez, también el alto foro reiteró las doctrinas de interpretación aplicables cuando se trata de contratos de seguros.

"Tanto el Tribunal de Primera Instancia como el Tribunal de Apelaciones resolvieron correctamente que los estatutos invocados no extienden de manera expresa los límites de responsabilidad a las aseguradoras. Como es conocido, aun cuando tenemos la facultad para interpretar las leyes, su lenguaje claro y explícito no debe ser tergiversado, malinterpretado ni sustituido. Por lo cual, los argumentos esbozados por las aseguradoras no pueden ser avalados por este foro, pues no podemos usurpar la función de legislar, la cual corresponde exclusivamente al Poder Legislativo", expresó el alto foro.

Como parte de la opinión de 35 páginas, el Supremo modificó un dictamen del Tribunal de Apelaciones y confirmó al Tribunal de Primera Instancia. Se aclaró que, al menos en el contrato en controversia, no hay acuerdo entre el asegurado y la aseguradora para responder por debajo de los límites del contrato de seguro.

Los hechos de este caso tienen su génesis en 2017, tras una operación de vesícula de Luis Samuel Negrón Castro, en el Hospital San Lucas, de Ponce, a manos del doctor Hiram Soler Bernardini. Tras esto, hubo complicaciones de salud que llevaron a una segunda operación, esta vez en el Hospital Auxilio Mutuo, siendo el médico en esta ocasión el doctor Bernardo Campos González, el 5 de julio de 2021. Negrón Castro falleció poco después, dando paso a la actual reclamación judicial por impericia médica.

Tras diversos incidentes procesales, el caso llegó al Supremo, que comienza su análisis del derecho con la sentencia sumaria, el mecanismo que permite que se desestime una demanda porque no hay controversias en los hechos y se puede resolver el caso a base del derecho.

Una de las claves en este mecanismo es determinar qué es un hecho material para efectos del análisis de la sentencia sumaria. También hay una obligación de analizar los documentos que presentan todas las partes.

"Como regla general, una moción de sentencia sumaria no procederá cuando: (1) existan hechos materiales y esenciales controvertidos; (2) haya alegaciones afirmativas en la demanda que no han sido refutadas; (3) surja de los propios documentos que se acompañan con la moción una controversia real sobre algún hecho material y esencial; o (4) no proceda como cuestión de derecho", reza la opinión.

El próximo análisis de derecho del Supremo en este caso fue relacionado al contrato de seguros, también llamado póliza, y que debe constar por escrito, cubriendo aspectos variados como las condiciones que aplican en ese pacto y la cantidad asegurada.

Uno de los temas en las pólizas son las exclusiones que ?a diferencia de las condiciones? limitan o excluyen el alcance de las cubiertas, y específicamente excluyen algunos riesgos o peligros.

Esos contratos deben ser interpretados globalmente, porque es ahí donde se obtiene la verdadera intención de las partes y donde las dudas se resolverán de modo que se realice el propósito de la póliza.

"Es el contrato de adhesión por excelencia, ya que este es redactado íntegramente por el asegurador en todo su contenido, sin que el asegurado tenga la oportunidad de negociar su contenido", indicó el Supremo.

En ese contexto, "la doctrina requiere, no solo que interpretemos la póliza a favor del asegurado y en contra de la aseguradora que redactó la póliza, sino que la interpretemos a favor de darle efecto a las cubiertas pactadas".

El tema de los seguros es regulado en Puerto Rico por un Código de Seguros que, en su capítulo 20, dispone que "La responsabilidad del asegurador no excederá de aquella dispuesta en la póliza". Asimismo, esa ley especial dispone el rol judicial en este tema: "El tribunal deberá determinar no solamente la responsabilidad del asegurador, sino que también la cuantía de la pérdida", se indicó.

Pero, en un paso más allá del análisis, el alto foro evaluó los contratos de seguro médico-hospitalario. Al respecto, lo primero que indican es que "el Código de Seguros exige que todo profesional de servicios de salud e institución médica presente anualmente prueba de su responsabilidad financiera, la cual debe cubrir no menos de $100,000 por incidente y $300,000 en agregado por año. Asimismo, el Comisionado podrá requerir límites hasta un máximo de $500,000 por incidente médico y un agregado de $1,000,000 por año en los casos de instituciones de cuidado de salud".

Se trata de una obligación que las aseguradoras pueden atender de diversas maneras: mediante un fondo de garantía; con un seguro de responsabilidad profesional médico-hospitalaria expedido por un asegurador que participe del mercado de libre competencia o SIMED; o una combinación de ambas formas.

Y el Código de Seguros dispone que algunas instituciones están exentas de esta obligación. Se reconoce que algunas tienen inmunidad y otras un límite de responsabilidad. "Ambas figuras, aunque persiguen un fin similar, son excluyentes, dado que la aplicación de una necesariamente excluye la aplicación de la otra", se indicó.

Entonces, hay una Ley de los Centros Médicos Académicos Regionales de Puerto Rico, o Ley 136 de 2006, creada con el fin de fortalecer y desarrollar los programas de educación para profesionales de la salud, así como la investigación clínica, por lo que el estatuto indica que tienen limitada su responsabilidad, pero no inmunidad absoluta.

"En atención al fin eminentemente público que persigue la creación de los CMAR, el legislador determinó extenderles los límites monetarios dispuestos en la Ley de Reclamaciones y Demandas contra el Estado", reza la opinión. Estos son $75,000 por accidente y $150,000 por los daños y perjuicios causados a más de una persona.

El texto de la ley resalta que ese límite en las reclamaciones está relacionado a estudiantes y médicos en el desempeño de sus funciones docentes, y "no encontramos que el legislador hiciera referencia a las aseguradoras".

Al respecto, y ya al integrar el derecho a los hechos, uno de los asuntos que se resuelve es que "no es posible concluir que el límite de responsabilidad también les sea aplicable a las aseguradoras, ya que, de haber sido esa la intención legislativa, así se habría dispuesto", se indicó.

Asimismo, una de las determinaciones del Supremo es que la controversia sobre la responsabilidad de indemnizar de las aseguradoras, si alguna, está a destiempo, porque esta "nace una vez se determine que sus asegurados son responsables de los daños reclamados", lo que aún no ha pasado en este caso.

"Ante este escenario procesal, ello sería de por sí suficiente para disponer del presente recurso. No obstante, los argumentos que han esbozado las aseguradoras, amparadas en el contrato de seguro, ameritan nuestra intervención, dado el alto grado de interés público que envuelve el negocio de seguros y su vital importancia en nuestro país", agregó el alto foro.

Mientras, la opinión de mayoría resaltó que la interpretación que las aseguradoras pretenden dar a las cláusulas del acuerdo de cubierta (coverage agreements), y que a su vez fue acogida por el Tribunal de Apelaciones, es contraria al derecho de seguros. De hecho, "evaden su responsabilidad claramente establecida en la póliza".

Según el Supremo, "en una contradicción", el apelativo resuelve que los asegurados acordaron con las aseguradoras que estas respondan hasta las cantidades dispuestas en la Ley Núm. 104, supra, a saber: $75,000 por accidente y $150,000, y el alto foro entendió que para esto no existe fundamento en derecho.

"El presente caso debe devolverse para que se celebre el juicio en su fondo a la mayor brevedad posible. El principio rector que permea todo nuestro ordenamiento procesal es la solución de controversias de una manera justa, rápida y económica", concluyó el alto foro.

En este caso no hubo opiniones disidentes.

De igual forma, hay una extensa opinión concurrente del juez Ángel Colón Pérez de 30 páginas.

"Una cláusula dentro de una póliza de seguros que, según redactada, restringe —sin hacer excepción alguna— la responsabilidad de la aseguradora hasta la cantidad que su asegurado esté obligado a pagar conforme a los límites de responsabilidad estatutarios de la Ley de Pleitos contra el Estado, supra, y, por consiguiente, en la Ley de los Centros Médicos Académicos Regionales, supra, tiene el efecto práctico de esquivar el cumplimiento de la prohibición legal existente. Por tal razón, la misma pudiese ser considerada nula", se indicó.

Los representantes legales de las partes fueron: por la peticionaria, Alexandra Bigas Valedón y Gaspar A. Martínez Mangual; mientras que, por la parte recurrida, fueron Henry O. Freese Souffront, Angélica Rivera Ramos, Yadira H. Rosario Rosario, Mariano Vidal Saenz y Nidia I. Teissonniere Rueda.