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Por Daniel Rivera Vargas 

En seguimiento a una controversia que llegó hasta las puertas del Tribunal Supremo de Puerto Rico, la aseguradora Triple-S Salud notificó ayer a sus proveedores del segmento comercial la eliminación y modificación de ciertos procesos relacionados con el manejo y procesamiento de reclamaciones.

Estos procesos habían sido objeto de una orden emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS), relacionada con la implementación de ciertos mecanismos internos de revisión por parte de la aseguradora. Aunque Triple-S Salud acudió al Tribunal de Apelaciones y posteriormente al Tribunal Supremo para impugnar esta directriz, el foro intermedio falló en su contra, y el Supremo denegó su solicitud de certiorari.

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En un comunicado de prensa, Triple-S Salud informó que la notificación enviada a sus proveedores especifica cambios significativos en el manejo de reclamaciones. Estos incluyen la eliminación del foro apelativo administrativo, del proceso o mecanismo de reconsideración, y la reducción del término para someter ajustes, que pasa de 120 a 20 días.

«Vamos a trabajar de manera colaborativa con nuestros proveedores para facilitar la implementación de estos cambios y mitigar cualquier impacto», expresó en declaraciones escritas el licenciado Carlos Rodríguez, principal oficial legal y vicepresidente sénior de Asuntos Corporativos de Triple-S.

Rodríguez reiteró que la empresa acudió al tribunal en contra de la orden porque consideraba que el manual anterior beneficiaba a los proveedores al ofrecerles la oportunidad de acogerse voluntariamente a mecanismos de reconsideración y al proceso apelativo para subsanar cualquier defecto en sus reclamaciones.

Asimismo, destacó que el manual permitía a los proveedores un periodo de hasta 120 días para someter ajustes a sus reclamaciones, lo que representaba 100 días adicionales a lo dispuesto por la Ley de Pago Puntual.

«La Ley de Pago Puntual establece un periodo de hasta 20 días para que el proveedor pueda someter ajustes a la reclamación», explicó. «Sin embargo, en Triple-S ofrecíamos un periodo más extenso, de hasta 120 días, porque entendemos los retos que enfrentan en muchas ocasiones para someter sus ajustes dentro del término legal. Ahora, ese término se reduce a 20 días para cumplir con la Orden de la OCS».

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No obstante, se informó que podrían implementarse cambios adicionales en el futuro, ya que Triple-S Salud señaló en el comunicado que aún se encuentran evaluando posibles modificaciones a su Manual del Proveedor.

Los cambios anunciados aplican exclusivamente a las reclamaciones bajo la línea de negocios Comercial. Quedan excluidas las relacionadas con el plan de salud de empleados federales (FEHBP), el programa de empleados federales (FEP), el plan de salud del Servicio Postal (PSHBP), las reclamaciones de asegurados de USVI, el Blue Card Program y los planes de grupos autoasegurados (ASO). Asimismo, estos cambios no afectan las reclamaciones bajo Medicare Advantage ni Medicaid (Plan de Salud del Gobierno/Vital).